| Commune/Paroisse : | Saint-Omer |
| Départ./Province : | 62 |
| Défunt : | DOMIN Bertine Isabelle Dominique |
| Acte daté du : | 19/11/1793 |
| Agé de : | 51 |
| Originaire de : | Saint Omer |
| Conjoint : | BUIDIN Antoine ,Michel Honoré |
| Père : | |
| Mère : | |
| Témoin/Déclarant : | GHINS Michel Aimable Joseph |
| Commentaire : | Signe |
| Témoin : | ROUSSEAU Gabriel |
| Commentaire : | Signe |
| Cote : | 1440 |